UYARI : Talebiniz mevcut bir poliçede değişiklik yapmak, bu poliçeyi yenilemek için olsa bile soru formunun tüm bölümleri eksiksiz olarak doldurulmalıdır. Tıbbi geçmişiniz ile ilgili tüm ayrıntılar bildirilmelidir. Maddi gerçeklerin saklanması ve/veya açıklanmaması poliçenin geçersiz olması ile sonuçlanabilir.

Bu form, imzalanmasına rağmen teklif sahibi ve / veya Sigortacı için sözleşmenin gerçekleşmesi açısından bağlayıcı olmayacaktır.

Kişisel Bilgiler

Uçuş Bilgileri

Havacılıkla ilgili bir dernek veya birliğe üye misiniz?

Talebinizin Konusu

Şahsen veya işvereniniz tarafından yaptırılmış bir ferdi kaza sigortanız veya sağlık sigortanız var mı?

Sağlık Bilgileri

Tüm sağlık bilgileri verilmeli ve (profesyonel olsun olmasın) danışmanlarınız tarafından önemli olmadığı belirtilse bile tüm ayrıntılar yazılmalıdır. Sonuçlarının tatmin edici olduğu söylenen kontroller de belirtilmelidir.

Herhangi bir tıbbi nedenle uçuşunuz engellendi mi veya lisansınız geçersiz kılındı mı?

Lisansınıza herhangi bir kısıtlama getirildi mi?

Tıbbi bir kontroldan sonra hiç sağlık sertifikanızın düzenlenmesi veya yenilenmesi ertelendi mi?

Bir sigorta şirketi/acente/broker tarafından sigortanız iptal edildi mi veya yenileme talebiniz reddedildi mi?

Bu soru formunda beyan olunan değerlerin/bilgilerin doğru, tam ve gerçeğe uygun olduğunu ve gerçeğe aykırı beyanda bulunduğum takdirde sigorta sözleşmesinden doğan tüm haklarımdan peşinen vazgeçtiğimi kabul ve beyan ederim.

Poliçenin düzenlenmesi durumunda, bu formda verilen bilgiler yapılacak sözleşmeye esas teşkil edecektir.